Etude des évènements indésirables liés à une exposition accidentelle à un toxique ou un médicament dans les structures d’hébergements médico-sociaux de la région Bretagne
| Titre | Etude des évènements indésirables liés à une exposition accidentelle à un toxique ou un médicament dans les structures d’hébergements médico-sociaux de la région Bretagne |
| Type | Mémoire de diplôme d'études spécialisées (DES) |
| Auteurs | Cellier Morgane |
| Directeurs | Deguigne Marie |
| Année | 2020 |
| URL | https://dune.univ-angers.fr/fichiers/20110100/2020PDEPH12859/fichier/12859F.pdf |
| Mots-clés | cleansers, D.E.S, medication error, mémoire DES, poisoning, soap, toxic ingestion |
| Date de soutenance | 2020-10-21 |
| Résumé | Introduction : il existe une réelle méconnaissance des évènements indésirables (EI) qui surviennent dans les structures médico-sociales pour personnes âgées et pour personnes handicapées. L’objectif de cette étude consiste à établir un état des lieux des EI liés à une exposition accidentelle (EA) non médicamenteuse ou à une erreur médicamenteuse (EM) dans ces structures en région Bretagne, afin d’étudier les déterminants, causes et conséquences de ces EI sur la santé des patients. Sujets et Méthodes : cette étude prospective et observationnelle porte sur les cas d’EA et EM survenues dans les établissements médico-sociaux de la région Bretagne. Tous les appels et signalements reçus au centre antipoison et de toxicovigilance d’Angers et au centre régional de pharmacovigilance de Rennes ont été recensés du 1er février 2019 au 31 janvier 2020. Résultats : sur 415 patients inclus, 257 cas d’EM et 158 cas d’EA ont été recensés. La totalité des cas de gravité modérée et sévère est survenue dans des structures médicalisées. Les EM sont plus nombreuses mais avec pour la plupart une absence de symptômes ou des symptômes légers. Près de 67% des EM correspondaient à une erreur de distribution (n=174). Dans le cadre d’une EM, le facteur favorisant l’erreur est lié à une surcharge de travail du personnel et notamment une absence de vérification des médicaments avant distribution. Pour les EA, un produit amené par la famille et une ingestion de pain de savon étaient associés à une gravité clinique supérieure. Après ajustement sur l’âge, le sexe et le ratio de patients par encadrant, la gravité de l’intoxication était significativement supérieure après ingestion de pain de savon versus les autres produits (Odds Ratio OR=12,33 avec un intervalle de confiance à 95 % IC95= [2,12 ; 71,63] ; p=0,005). Conclusion : d’après notre étude, les EI en établissement médico-sociaux sont plus à risque chez la personne âgée résidant en structure médicalisée, possédant un antécédent de démence et qui ingère un pain de savon. |
| Résumé en anglais | Introduction : there is a lack of knowledge of adverse events (AE) in social health-care institutions for elderly and disabled person. The aim of this study is to establish a review of the situation of AE related to an unintentional toxic exposure (TE) or a medication error (ME) in this establishment of Bretagne. This will allow us to evaluate the reasons and the medical outcomes related to these AE. Subjects and Methods : this is a prospective and an observational study about unintentional TE and ME occurred in social healthcare of Bretagne. All reports of the Poison Control Center of Angers and the Regional Center of Pharmacovigilance of Rennes were collected. Data from 1st February of 2019 to 31th January of 2020 were exanimated. Results : of 451 patients included, 257 events of ME and 158 of TE occurred. All cases of moderate and major effect happened in medicalized establishment. There was more ME, but for the majority no effect or minor effect was observed. Almost 67 % of ME came from a distribution’s error (n=174). In the case of a ME, the most common reason found was related to the staff who gives medications. Regarding to the TE, a product brought by the family and an ingestion of soap were associated with high hazard factors. After age, sex and supervisor ratio per patient adjustments, the risk of exposure was significatively higher after ingestion of soap (Odds Ratio OR=12.33 with a 95 %’s confidence interval CI95= [2.12; 71.63]; p=0,005). Conclusion : in our study, the adverse events in social health-care institutions were more at risk for the elderly in a medicalized establishment with dementia antecedent and after an ingestion of soap. |
| Langue de rédaction | Français |
| Nb pages | 49 |
| Diplôme | Diplôme d'État de docteur en pharmacie |
| Editeur | Université d'Angers |
| Place Published | Angers |
| Libellé UFR | UFR de Sciences Pharmaceutiques et d'Ingénierie de la Santé |